Cursus sept. 2013 / Arnhem-Velp (inschr.)

                                                   BON

VOORAF een mededeling van de stichting:
CURSUSGELD
1. Met de inzending van deze bon svp nog niets betalen.
2. Pas als er voldoende belangstellenden zijn, krijgt u een verzoek om het cursusgeld te voldoen.
3. Als er onverhoopt te weinig betalingen binnenkomen en de cusus gaat niet door, dan krijgt u het betaalde volledige cursusgeld meteen terug.

 Achternaam:………………………………………  Voorletters:……………………………….

 Roepnaam;………………………………………… M/V:……………………………………….

.Geb.datum:………………………………………..   

 Straatnaam:……………………………………….   Huisnummer:…………………………….

 Postcode:…………………………………………..  Woonplaats:………………………………

 Emailadres: …………….………………………..     Provincie:………………………………….

 Tel.nr……………………………………………….. Mobiel nr:…………………………………

 

Graag doorhalen of verwijderen wat niet van toepassing is:

− Ik wil (voorlopig) de 1e module van de cursus volgen (5 avonden)…..ja/nee  

− Ik wil deelnemen aan huiskamerbijeenkomsten ………   ja/nee 

- Ik wil beide …………………………………………….   ja/nee

− Ik wil een gesprek ……………………………………..   ja/nee

 

Ik kan op (s.v.p. zo veel mogelijk dagen aankruisen):

                                                                                              maandag                   

                                                                                              dinsdag                      

                                                                                              donderdag                 

Ik heb op de volgende wijze kennis genomen van het bestaan van de stichting:

………………………………………………………………………………………………………

De stichting is mij aanbevolen door:

………………………………………………………………………………………………………

Ik ben afwezig in de periode …………………………………..     —————–

Ik kan beginnen in week……………………………………….. ..   ——-                                      

Ik kan gebeld worden ………………………………………….    ja/nee

Ik kan en wil SMS-berichten ontvangen………………….. …     ja/nee

Ik wil een rol vervullen bij de uitstapjes ……………………        ja/nee

Ik wil affiches, brochures en flyers verspreiden …………            ja/nee

Ik wil misschien helpen bij andere activiteiten ……………         ja/nee

Ik volg of ga volgen professionele groepstherapie ………           ja/nee

 Ik wil graag dat er rekening wordt

gehouden met bijzondere omstandigheden  ………………          ja/nee   Zo ja, bel of stuur een vertr. mail

 Ik heb nog andere opmerkingen (bv. over reizen)                        ja/nee    Zo ja, maak die dan hieronder:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Datum……………………………………………………………….    ———————————————

Handtekening  (Bij terugzending per post) …………………   ———————————————

 

Wilt U zo vriendelijk zijn deze bon vóór —30 aug. 2013 (VOL IS VOL)  —– terug te zenden aan:

info@aanpakverlegenheid.nl

Of: Stichting Aanpak Verlegenheid, Van Rhemenhof 11, 6956 AJ  SPANKEREN